Formulir Pendftaran Peserta Didik Baru Tahun 2020

PPDB TP. 2020/2021

Pendaftaran

Created By : Abu Luthfi Bin Ishaq, S.Pd.SD

Registrasi Peserta Didik

NIK
Apakah Pernah PAUD  --Pilih-- Ya Tidak   
Apakah Pernah TK  --Pilih-- Ya Tidak   

Data Pribadi Siswa

Nama Lengkap
Jenis Kelamin  --Pilih-- L (Laki-Laki) P (Perempuan)   
Tempat Lahir 
Tgl Lahir
[tahun/bln/tgl]
contoh : 1990/12/30 
Agama  --Pilih-- 01-Islam 02-Kristen Protestan 03-Katolik 04-Hindu 05-Budha 06-Khong Hu Cu 07-Lain-lain   
Berkebutuhan Khusus  --Pilih-- 01-Tidak 02-Netra(A) 03-Rungu(B) 04-Grahita Ringan(C) 05-Grahita Sedang(C1) 06-Daksa Ringan(D) 07-Daksa Sedang(D1) 08-Laras(E) 09-Wicara(F) 10-Tuna Ganda(G) 11-Hiper Aktif(H) 12-Cerdas Istimewa(I) 13-Bakat Istimewa(J) 14-Kesulitan Belajar(K) 15-Narkoba(N) 16-Indigo(O) 17-Down Sindrome(P) 18-Autis(Q)   
Alamat
RT
RW
Dusun
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kode Pos
Jenis Tinggal  --Pilih-- 1-Bersama Orang Tua 2-Wali 3-Kos 4-Asrama 5-Panti Asuhan 9-Lainnya   
Alat Transport ke Sekolah  --Pilih-- 01-Jalan Kaki 02-Kendaraan Pribadi 03-Kendaraan Umum 04-Jemputan Sekolah 05-Kereta Api 06-Ojek 07-Andong/Pedati/Delman 08-Perahu Penyebrangan 99-Lainnya   
No.Telepon(Rmh)/(Hp)
Email
Apakah Sbg Penerima KPS  --Pilih-- 1-Ya 2-Tidak   

No.KPS

Data Ayah Kandung

Nama Ayah Kandung
Tahun lahir
Pendidikan  --Pilih-- 01-Tidak Sekolah 02-Putus SD 03-SD Sederajat 04-SMP Sederajat 05-SMA Sederajat 06-D1 07-D2 08-D3 09-D4/S1 10-S2 11-S3   
Pekerjaan  --Pilih-- 01-Tidak Bekerja 02-Nelayan 03-Petani 04-Peternak 05-PNS/TNI/POLRI 06-Karyawan Swasta 07-Pedagang Kecil 08-Pedagang Besar 09-Wiraswasta 10-Wirausaha 11-Buruh 12-Pensiunan 99-Lain-lain   
Penghasilan Bulanan  --Pilih-- 1- Kurang dari 500.000,- 2- 500.000,- s/d 999.999,- 3- 1 juta s/d 1.999.999,- 4- 2 juta s/d 4.999.999,- 5- 5.juta s/d 20 juta 6- Lebih dari 20 Juta   
Berkebutuhan Khusus  --Pilih-- 01-Tidak 02-Netra(A) 03-Rungu(B) 04-Grahita Ringan(C) 05-Grahita Sedang(C1) 06-Daksa Ringan(D) 07-Daksa Sedang(D1) 08-Laras(E) 09-Wicara(F) 10-Tuna Ganda(G) 11-Hiper Aktif(H) 12-Cerdas Istimewa(I) 13-Bakat Istimewa(J) 14-Kesulitan Belajar(K) 15-Narkoba(N) 16-Indigo(O) 17-Down Sindrome(P) 18-Autis(Q)   

Data Ibu Kandung

Nama Ibu Kandung
Tahun lahir
Pendidikan  --Pilih-- 01-Tidak Sekolah 02-Putus SD 03-SD Sederajat 04-SMP Sederajat 05-SMA Sederajat 06-D1 07-D2 08-D3 09-D4/S1 10-S2 11-S3   
Pekerjaan  --Pilih-- 01-Tidak Bekerja 02-Nelayan 03-Petani 04-Peternak 05-PNS/TNI/POLRI 06-Karyawan Swasta 07-Pedagang Kecil 08-Pedagang Besar 09-Wiraswasta 10-Wirausaha 11-Buruh 12-Pensiunan 99-Lain-lain   
Penghasilan Bulanan  --Pilih-- 1- Kurang dari 500.000,- 2- 500.000,- s/d 999.999,- 3- 1 juta s/d 1.999.999,- 4- 2 juta s/d 4.999.999,- 5- 5.juta s/d 20 juta 6- Lebih dari 20 Juta   
Berkebutuhan Khusus  --Pilih-- 01-Tidak 02-Netra(A) 03-Rungu(B) 04-Grahita Ringan(C) 05-Grahita Sedang(C1) 06-Daksa Ringan(D) 07-Daksa Sedang(D1) 08-Laras(E) 09-Wicara(F) 10-Tuna Ganda(G) 11-Hiper Aktif(H) 12-Cerdas Istimewa(I) 13-Bakat Istimewa(J) 14-Kesulitan Belajar(K) 15-Narkoba(N) 16-Indigo(O) 17-Down Sindrome(P) 18-Autis(Q)   

Data Wali

Nama Wali
Tahun lahir
Pendidikan  --Pilih-- 01-Tidak Sekolah 02-Putus SD 03-SD Sederajat 04-SMP Sederajat 05-SMA Sederajat 06-D1 07-D2 08-D3 09-D4/S1 10-S2 11-S3   
Pekerjaan  --Pilih-- 01-Tidak Bekerja 02-Nelayan 03-Petani 04-Peternak 05-PNS/TNI/POLRI 06-Karyawan Swasta 07-Pedagang Kecil 08-Pedagang Besar 09-Wiraswasta 10-Wirausaha 11-Buruh 12-Pensiunan 99-Lain-lain   
Penghasilan Bulanan  --Pilih-- 1- Kurang dari 500.000,- 2- 500.000,- s/d 999.999,- 3- 1 juta s/d 1.999.999,- 4- 2 juta s/d 4.999.999,- 5- 5.juta s/d 20 juta 6- Lebih dari 20 Juta   

Data Periodik

Tinggi Badan Siswa (cm)
Berat Badan Siswa (kg)
Jarak Tempat Tinggal Ke Sekolah  --Pilih-- 1- Kurang dari 1 km 2- Lebih dari 1 km   
Jika Lebih dari 1 km (km)
Waktu Tempuh (jam)
Waktu Tempuh (menit)
Jml Sdr Kandung (org)